Digitální terapie pomohou těm, kteří se stydí o potížích mluvit nebo nemají lékaře v dosahu, říká psychiatr

Úzkostnou poruchou nebo depresí trpí zhruba každá desátá žena a asi šest mužů ze sta. Co stojí za zvyšujícími se čísly?

Na zvyšující se čísla se můžeme podívat ze dvou stran. Na jedné straně, pokud se bavíme o lidech, kteří vyhledali pomoc, může významnou roli hrát rostoucí povědomí o duševních poruchách a výrazná změna v postoji k řešení těchto potíží. I když dostupnost adekvátní péče stále není ideální, je pravděpodobné, že pomoc vyhledá více lidí než v minulosti, a dostanou se tak do statistik zdravotních pojišťoven.

Druhý pohled je ze strany výskytu duševních poruch v populaci. To se zkoumá obtížněji, protože zdaleka ne všichni vyhledají pomoc. Nicméně existují populační studie, které se snaží odhadnout, kolik lidí duševními potížemi trpí. 

Situace, jako byla pandemie covidu-19 a další události, které přispívají k pocitu individuálního ohrožení, zvyšují prevalenci duševních poruch aspoň v krátkodobém horizontu. Určité části populace také mohou být některými vlivy ohrožené více. V tomto kontextu se v současnosti hodně mluví o adolescentech a efektu sociálních sítí, obzvlášť těch, které jsou výrazně vizuálně zaměřené.

Když se podíváme do historie, tak vždycky byla nějaká krizová období – víme, jak jsme na tom byli s depresemi tehdy?

Přímé porovnání se současností je poměrně komplikované. Psychiatrie jako obor se postupně vyvíjela, stejně jako koncept duševních poruch jako takových. Navíc sběr a uchovávání dat o duševních poruchách mnohdy nebyly v krizových situacích prioritou. Existují však informace například o zvýšeném výskytu některých duševních poruch v období pandemie španělské chřipky na začátku 20. století. 

Také se dá podívat na statistiky sebevražednosti. Tento problém s duševními poruchami úzce souvisí – ale také závisí na dostupnosti pomoci a dalších faktorech. V České republice máme dostupné statistiky sebevražednosti už od konce 19. století. V celkovém srovnání je zaznamenán nárůst počtu sebevražd v meziválečném období a poté začátkem 70. let 20. století. Až do roku 2019 pak sebevražednost klesala.

Procházíme nepochybně složitými časy a je logické, že v lidech vzbuzují obavy. To je asi i zdravá reakce. U koho se ale rozvine deprese?

Máte pravdu, že obavy jsou v určité míře přiměřené, pokud mi hrozí nebezpečí, stejně tak jako například smutek v situaci, kdy přijdu o blízkého. Existují i hypotézy, které emoce vysvětlují jako adaptivní mechanismy, které nám lidem po tisíciletí pomáhaly přežít. 

Úzkost a obavy jsou normální, když nám hrozí bezprostřední a reálné nebezpečí. Dávají nám třeba signál, že nemáme chodit v noci nebezpečným parkem, kde pobývají různé kriminální živly. Smutek i deprese by mohly být adaptivní v situacích, kdy potřebujeme šetřit energii. Uvažuje se také o jejich propojení s imunitním systémem. 

Duševní porucha se vyvine, když jsou emoce přehnané nebo se vyskytují v nevhodném kontextu. Proč se to stane, hodně záleží na individuálních predispozicích pacienta a zátěži, které je vystaven.

Jak je to s depresí? Je to nemoc, kterou máme vrozenou, nebo si ji během života můžeme nějakými návyky „vypěstovat“, případně čím?

Oproti statistickému pohledu se tady naopak musíme podívat na jednotlivce a jeho zranitelnost vůči rozvoji duševní poruchy. Duševní poruchy, o kterých se bavíme, jsou zpravidla multifaktoriálně podmíněné. To znamená, že nemají jednoduše jednu příčinu. 

Obvykle se na jejich rozvoji podílí vrozená složka. Zjednodušeně si můžeme představit, že jsme se narodili s geny, které přispívají k tomu, že nás více napadají katastrofické scénáře nebo výrazněji emočně reagujeme na podněty v okolí. Také jsme vystaveni různým zážitkům, které v nás zanechají nějakou stopu a mohou tak rozvoj deprese podpořit.

Za jeden z psychologických faktorů je považována například tzv. naučená bezmoc. To je stav, kdy je člověk, obzvlášť v dětství, vystaven situacím, které nemůže ovlivnit. Může si tak vytvořit přesvědčení, že je bezmocný a že nemá smysl snažit se měnit věci ve svém okolí.  

V průběhu života se může dostávat do stresujících situací, které by možná zvládl překonat, ale pocit bezmoci ho nutí se spíše pasivně přizpůsobovat. Faktorů, které mohou hrát roli, je ale mnoho a spolehlivě nedokážeme předvídat, u koho a za jakých podmínek se deprese rozvine.

Jedním z varovných příznaků deprese je, když vám smutek nebo sklíčenost zasahují do života, komplikují běžné situace. Nastavení naší společnosti je ale opačné – když nemůžeš, přidej, a podobně. Kde by si měl člověk v první chvíli ověřit, jestli už je čas na pomoc?

To je komplikovaná otázka. Když například člověk přijde o celoživotního partnera, dá se považovat za normální, pokud je smutný tak, že mu to zasahuje do života klidně půl roku nebo i víc. Jednoduše truchlí. Vždy dává smysl zamyslet se nad tím, v jaké situaci jsem, jaké role ve svém životě musím plnit a jestli je vůbec jde plnit současně.

Samozřejmě vliv okolí je významný, ale často se to také odráží v našich vnitřních přesvědčeních. V mnoha situacích prostě nejde být zároveň ideální partner, rodič, zaměstnanec a také pečovat o své zdraví. Velmi pravděpodobně každý z nás zažije situaci, ve které se bude cítit tlačený do většího výkonu (ať už jako zaměstnanec, nebo třeba rodič). Důležité je pak ujasnit si, kde jsou naše limity a jakými hodnotami se chceme orientovat.

Moje psychologie: S Kateřinou Marklovou o tom, proč mají lidé depresi a možnostech léčby

Damien Dante

Moje Psychologie

Na druhou stranu, pokud smutná nálada nebo úzkost trvají dlouho a limitují nás, není žádná ostuda vyhledat pomoc odborníka. Pokud máme pocit, že je tlak příliš velký nebo že selháváme, pomoc psychologa nebo psychiatra může pomoci rozklíčovat příčinu a nasměrovat nás na vhodnou léčbu.

Alternativně může být užitečné se pro začátek zkusit o svých potížích pobavit s blízkým, o kterém víme, že mu na nás záleží. Okolí si může často všimnout detailů, které samotnému člověku unikají, a lépe posoudit, zda se smutek nebo úzkost dotyčnému vymykají z rukou.

Najít odborníka, který by navíc třeba spolupracoval se zdravotní pojišťovnou dotyčného a byl finančně dostupný, není jednoduché. Kam se obrátit, kde hledat?

Seznam odborníků jakékoli specializace by měla svému pojištěnci poskytnout zdravotní pojišťovna. Ale souhlasím s tím, že se nejedná o jednoduchý úkol. Velká řada specialistů má naplněné kapacity nebo dlouhé čekací doby.

Myslím, že dostupnost péče záleží na mnoha faktorech, od legislativy přes možnosti vzdělání až po ekonomické faktory. Věřím, že se v budoucnu bude dařit dělat přiměřenou péči dostupnější. Novým trendem je například i poskytování psychoterapie v rámci preventivních programů, a to i v digitální podobě.

Například za službou Mindwell stojí zkušení terapeuti a v současné době nabízí tři programy, které se zaměřují na úzkost, depresi a syndrom vyhoření.

Jak probíhá digitální terapie?

Existují různé podoby. Zejména s opatřeními, která doprovázela pandemii covidu-19, se možnosti distanční péče rychle rozvíjely. Existují platformy, které umožňují bezprostřední kontakt terapeuta s pacientem prostřednictvím obrazovky počítače či telefonu.

V zahraničí a nyní i u nás se také dlouhodobě rozvíjejí terapeutické programy, kdy si pacient prochází strukturovaným programem a terapeut ho u toho doprovází pomocí psaných zpětných vazeb. Oproti jednoduché edukaci, tedy v podstatě pouze samostudiu pacienta, je vstup živého terapeuta výhodou. To potvrzují i četné studie měřící efektivitu těchto programů.

Terapeut pomáhá lépe pochopit cvičení, prohlubuje vědomosti, které pacient nabývá v rámci programu, a pomáhá mu aplikovat je na jeho konkrétní situace. Také pacienta motivuje a povzbuzuje. Člověk může programem procházet individuálním tempem. Tato forma terapie tak šetří čas i ekonomické zdroje. Další výhodou je, že pacient může cítit, že má nad změnou větší kontrolu a dostává se k cíli vlastními silami.

S rozvojem technologie v podobě LLM (large language models) se nabízí otázka, zda bude možné, aby psychoterapie byla poskytována i pomocí umělé inteligence, ať už v textové podobě, nebo v nějaké formě virtuální či rozšířené reality. To se samozřejmě nedá vyloučit, ale myslím si, že v tuto chvíli vstup živého terapeuta nedokáže technologie nahradit, a trochu doufám, že tento stav ještě nějakou dobu potrvá.

Říká se, že v terapii je důležitý vztah, důvěra. Dá se prostřednictvím počítače navázat?

Ano, terapeutický vztah je velmi důležitou součástí procesu psychoterapie. Není to jen o tom, jaké pocity má pacient v přítomnosti terapeuta. Důvěra není zdaleka jediný faktor. Jedna z důležitých částí terapeutického vztahu je například shoda na společném cíli a možnostech terapie. Další důležité faktory jsou potom třeba to, jestli terapeut dokáže pacientovi dodat pocit naděje nebo jestli sám kultivuje svou schopnost nahlížet na vlastní emoční a myšlenkové procesy.

Myslím si, že i v digitální podobě se dá dobrý terapeutický vztah vytvořit, i když bude jiný než v jiných formách terapie. Terapeut také pacienta doprovází, podporuje, empatizuje s ním a poskytuje mu svoji autentickou zpětnou vazbu.

Studie potvrzují, že v digitální podobě terapie, kdy se pacient s terapeutem nikdy osobně nevidí, terapeutický vztah skutečně existuje. Starší generace si možná vzpomene, jak se dalo přátelství navázat pomocí dopisů. Není to stejné jako chodit s kamarády ven, ale mělo to své kouzlo a mohlo to člověka přivést k novým zkušenostem a nápadům. Některým lidem také může být příjemnější svěřovat se se svými starostmi formou, která je anonymnější.

Jaké jsou výhody digitální terapie a pro koho se hodí?

Z výzkumů, které se věnovaly digitální terapii, vychází, že jejich význam může být například v prevenci nebo v situacích, kdy pravidelná péče živého odborníka není dostupná nebo na ni pacient čeká. Je lepší začít dřív prostřednictvím počítače než týdny čekat na termín. Studie také poukazují na to, že digitální terapeutické programy mohou být dobrý doplněk k terapii tváří v tvář.

Aktivismus i úzkosti: Jak lidé reagují na enviromentální žal?

Evelína Mrázová

Společnost

Já osobně za velkou výhodu považuji to, že jsou programy strukturované. Tím pádem se pacient i terapeut budou věnovat věcem, které jsou důležité a mají prokazatelnou efektivitu v řešení duševních potíží.

Jak jsem už uvedl, pro některé lidi může být tato forma terapie dostupnější a pomoct jim překonat překážky, které jim ve vyhledání pomoci brání. A to můžou být třeba i závažné zdravotní potíže, stud nebo strach komunikovat o svých potížích s cizím člověkem. Internetový terapeutický program může být ideální forma pro to, udělat první krok a pokusit se své potíže řešit.

Důležité je také říct, že programy se hodí pro určité typy potíží. Obvykle bývají založené na konkrétních postupech, které vycházejí z kognitivně-behaviorální terapie. Hodí se pro mírnější až středně závažné úzkostné a depresivní potíže. Efektivita se také prokázala u programů zaměřených na obsedantně kompulzivní poruchu, sociální fobii nebo posttraumatickou stresovou poruchu. Jsou i potíže, které potřebují jiný terapeutický přístup.

U služeb, jako je Mindwell, navíc jako výhodu vnímám ušetřené náklady spojené s placením profesionála, jehož služby nejsou hrazené pojišťovnou. Programy jsou navíc při prevenci psychických potíží velmi efektivní, protože mají základ v kognitivně-behaviorální terapii, která byla prokázána jako jedna z nejúčinnějších forem terapie.

Z výzkumů vychází, že například poruchy osobnosti jsou potíže, které se pro tuto formu terapie příliš nehodí. Pro pacienty, kteří jimi trpí, jsou určené dlouhodobější a intenzivnější psychoterapeutické přístupy, třeba i formou stacionářů nebo hospitalizací. Limitem také může být individuální preference a schopnosti pacienta. Pokud například pacient není schopný nebo ochotný pracovat s počítačem, nemá zapojení do internetového terapeutického programu smysl.

Hradí digitální terapie pojišťovny?

Pojišťovny v současnosti poskytují příspěvky na preventivní péči, které za určených podmínek lze využít i pro digitální terapie. Standardní psychiatrická a psychoterapeutická péče pravděpodobně také bude časem využívat kontakt na dálku, ale myslím, že v tomto ohledu se bude stav vyvíjet pozvolna. V zahraničí, například ve Velké Británii, ale i dalších zemích, jsou internetové terapeutické programy součástí veřejné zdravotní péče. V České republice některé zdravotní pojišťovny tyto programy také částečně nebo plně hradí.

Když se řekne deprese, člověk si představí léčbu antidepresivy. Je to vždycky tak?

Vždycky ne. Samozřejmě u těžké deprese je obvykle léčba antidepresivy nezbytná. U lehčích forem deprese je jejich efekt s psychoterapií srovnatelný. Na druhou stranu, antidepresiva obvykle sama o sobě nezmění například komunikační vzorce pacienta a nepomohou mu najít adaptivnější zvládací strategie.

Proto si myslím, že minimálně u části pacientů může mít psychoterapie velmi významnou přidanou hodnotu. A naopak, ukazuje se, že antidepresiva podporují neuroplasticitu, a jejich užívání tak může s psychoterapií působit synergicky.

Úzkost je zdravá emoce, pokud je ale nepřiměřená, je třeba ji léčit

Markéta Grosmanová

Diagnózy

Zmínil jste kognitivně-behaviorální terapii, se kterou pracujete ve společnosti Mindwell. Co to vlastně je a na jakých principech funguje?

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je terapeutický směr, který se zabývá prací s myšlenkami a chováním. V současnosti integruje i mnohé jiné terapeutické techniky a metody, ale v čem má KBT velmi slušný základ, je vědecký výzkum jednotlivých metod a postupů.

Nabízí manualizované postupy, které jsou prokazatelně efektivní v léčbě některých poruch, jako jsou třeba deprese, úzkosti nebo OCD. Samozřejmě tyto postupy nejde jen mechanicky aplikovat na pacienta, velkou roli hraje i empatie, pochopení terapeuta, terapeutický vztah.

Osobně si myslím, že dobří a zkušení terapeuti vycházející z různých terapeutických směrů si časem osvojí podobné dovednosti a budou se ve své práci s pacientem spíše podobat, než že by mezi nimi byly obrovské rozdíly. Kognitivně-behaviorální terapie ale poskytuje návody, které si pacient může poměrně rychle osvojit a potom je může aplikovat na různé situace ve svém životě. Prochází si třeba cvičeními, kde se učí hodnotit své myšlenky, rozeznávat kognitivní omyly, kterých se dopouští, nebo řešit problémy a efektivně komunikovat s druhými.

Znamená to, že klient dostane nějaké úkoly, které doma plní?

Ano, součástí kognitivně-behaviorální terapie bývají i úkoly, které pacient dostává ke zpracování na doma. Má to význam v tom, že se pacient učí pracovat samostatně a aplikovat techniky i na situace, které nejdou všechny probrat v terapii. Také tak vlastně využívá čas v období, kdy nepracuje přímo s terapeutem. To pomáhá dosáhnout změny v reálných každodenních situacích, kde je to potřeba.

Dokonce jsou pacienti, kteří i v terapii tváří v tvář většinu „práce“ udělají díky domácím úkolům. Třeba proto, že je pro ně zprvu jednodušší si své myšlenky psát než je přímo sdílet s terapeutem. V tomto směru mohou internetové terapeutické programy poskytnout pacientovi možnost, jak strukturovaně a cíleně využít čas k práci na svých potížích.

Časté mytí rukou nebo nepřiměřený strach. Co je OCD, komu hrozí a jak se léčí?

Markéta Grosmanová

Diagnózy

Jsou vaše programy zaměřené i na duševní zdraví dětí, případně plánujete to?

Mindwell aktuálně neposkytuje programy zaměřené na duševní zdraví dětí, ale určitě by byla výzva zkusit je vytvořit. Práce s dětmi a adolescenty má svá specifika, a nelze jednoduše použít upravené programy pro dospělé.

Duševní zdraví dětí a dospívajících a dostupnost péče jsou obecně velké téma – může pomoci KBT třeba jim? Nebo rodičům? 

Ano, duševní zdraví dětí a dospívajících je v současnosti opravdu velmi aktuální a palčivé téma. KBT určitě poskytuje nástroje, jak i těmto pacientům pomoci. Myslím, že myšlenka programu pro rodiče je velmi dobrá. Sám pracuji i s dětmi a adolescenty a vím, že spolupráce s rodiči je velmi důležitá součást léčby.

Myslím si, že rodič, který ví, jak ke svému dítěti přistupovat, může někdy udělat více práce než terapeut. Programy, které by byly pro rodiče nebo by umožňovaly, aby jimi procházeli rodiče s dětmi společně, by mohly být podle mého názoru velmi užitečné. V tuto chvíli ale nemáme kapacitu tyto programy vyvíjet.