Zázračné injekce na hubnutí? Specialista Cvrkal vysvětluje, proč samy o sobě nikdy stačit nebudou
Injekce na hubnutí ovlivňují množství jídla, ale nefungují na každého. Neexistují zatím ani data, která by potvrdila, že v dlouhodobém horizontu si díky nim udržíme žádoucí váhu. Kdy je nasazení injekcí vhodné a co od nich opravdu můžeme a nemůžeme čekat, objasňuje psychoterapeut a specialista na hubnutí Martin Cvrkal.
Našli jsme s injekcemi zázračný lék na hubnutí?
Kéž by, to by bylo skvělé, ale obávám se, že k tomu, abychom mohli říct, že máme opravdu lék na hubnutí, vede ještě dlouhá cesta. To klíčové slovo je totiž hubnutí, a já si myslím, že k tomu jsme měli cestu vždycky. Co nám ale chybí, je nějaký spolehlivý recept na to, jak člověka v remisi, tedy ve stavu přiměřené hmotnosti, udržet trvale. A to právě vytváří prostor pro psychoterapeutickou práci.
Takže jsme vlastně našli lék na zhubnutí, ale ne na nějakou trvalou normu hmotnosti?
Ano, ale s důležitou výhradou. Problém je v tom, že se tato medikace často zařazuje do pásma léků na hubnutí, ale obezita vlastně není jen záležitost hubnutí, je mnohem komplexnější. Na to, jak docílit toho, že zhubnete, máme řadu způsobů už spoustu let. Léky jsou jen další možnost a nepochybně velmi účinná. Bohužel ale zatím nevíme, jak s tím pracovat dlouhodobě, jak dlouhodobě udržet člověka na přiměřených kilech.
Říkáte, že obezita není záležitostí hubnutí. Je to tedy spíš nemoc, podobně jako chřipka?
S jistotou můžeme říct, že je to velmi složitá věc. My si totiž pod pojmem obezita představíme primárně nějakého člověka s vyšší hmotností, jenže pokud o obezitě hovoříme jako o nemoci, pak ji odborně označujeme za chronické recidivující onemocnění, tedy onemocnění, které dlouho trvá, dlouho se léčí a má tendenci se vracet zpátky. Potom tedy nemůže být řeč výhradně o tom, že takový člověk je obézní, ale o tom, co vlastně způsobuje to, že jeho hmotnost stoupá. Jaký má takový člověk vztah k jídlu, jak svoji chuť a hlad reguluje a podobně. To, že je člověk obézní, je jenom důsledek jeho onemocnění.
Není ale výhodou, že na tento důsledek máme velmi účinnou léčbu v podobě léků na hubnutí?
Ono se to tak jeví a bohužel také často prezentuje. Ale ten problém opravdu nespočívá v tom, že bychom až do dnešních dní nevěděli, jak účinně redukovat hmotnost. Těch způsobů je řada a injekce je jen jeden z nich. Současně je to ale další způsob, který nenabízí dlouhodobé řešení. Můžeme přistoupit na myšlenku, že pokud takový lék budeme užívat trvale, udržíme si tím pádem regulovaný apetit, takže nebudeme příliš jíst a zůstaneme hubení. Problém je v tom, že se to nedaří. Dřív nebo později významná část lidí, kteří tyto léky užívají, takovouto léčbu přeruší nebo vysadí. To znamená, že léky prostě přestane chtít užívat.
Proč?
To bohužel ještě z výzkumů, které máme k dispozici, nedokážeme říct. Ukazuje se, že poměrně významná část lidí postupem času ztrácí k léčbě vztah, přerušuje ji, což zase vede k tomu, že výrazně přiberou. Když to velmi zjednoduším, každý z nás má v těle vlastní sadu hormonů, které regulují to, jak se stavíme k hladu a k chuti na jídlo. Zajímavé přitom je, že se tato sada nevyvinula za posledních pár let, ale vyvíjí se tak, jak se vyvíjí člověk, a funguje velmi podobně, jako fungovala ve středověku nebo v pravěku. Není vůbec připravená na to, co se nám děje teď. Ideálním příkladem je GLP-1 hormon. Ten se vyplavuje do těla přibližně 10 až 20 minut poté, co se najíte, a to na základě přítomnosti stravy a živin v trávicím traktu, jeho úkolem je regulovat naši chuť k jídlu. Zpomalí nám žaludeční činnost a vede nás k tomu, co bezpochyby každý zná, že když máme na něco strašnou chuť, těšíme se na to a začneme to jíst, tak po chvíli zjistíme, že to nedokážeme jíst věčně. Potřeba klesne a my jsme schopni to odložit. Když tedy do těla přidáme umělou formu tohoto hormonu, což právě dělají léky na hubnutí, tak tyto funkce zajistí ještě dřív, než by to udělal náš vlastní hormon poté, co se najíme. To znamená, že budeme mít neustále pocit, jako bychom byli po jídle.
Takže člověk s injekcemi na hubnutí nemá nikdy hlad?
To bych neřekl, záleží samozřejmě na dávce léku, ale můžeme říct, že se u takového člověka výrazně sníží pocit hladu a tím pádem i chuti a touhy po jídle. Je totiž ještě potřeba říct, že zatímco tělem vyrobený hormon se rozpadá v řádu minut, uměle vyrobený a dodaný hormon začne v těle působit třeba až sedm dní. Působí tak velmi dlouho a velmi intenzivně, samozřejmě v závislosti na aplikované dávce.
Co tedy uživatele léků na hubnutí motivuje k tomu, aby jedli?
Je to jednak nějaká základní motivace a pak také regulace množství léku takovým způsobem, aby člověk jedl dál, ale zároveň nejedl nadměrně. Takže motivace k jídlu do nějaké míry zůstává. Mám ale také pacienty, kteří na medikaci nejsou vůbec citliví, a i kdyby se jim dávka neustále zvyšovala, hubnout nebudou, protože budou jíst úplně stejně jako předtím. Zjednodušeně řečeno, existuje určitá, nepříliš velká, skupina lidí, na které to prostě nefunguje. Pozorujeme také to, že nízké dávky postupně přestávají účinkovat, takže je potřeba je zvyšovat. Je to zkrátka léčba, kterou je nutné konzultovat s lékařem.
Jaký je rozdíl mezi hubnutím prostřednictvím nějaké diety a hubnutím za pomoci léků?
U diety musíte s chutí na jídlo nějakým způsobem pracovat, u léků ji, pokud to mám zestručnit, uměle stáhnete.
Je to tedy ten důvod, proč po injekcích sahají lidé, kteří třeba zkoušeli nějaké diety, ale neúspěšně, nebo časem zase přibrali?
Samozřejmě a hlavně hubnutí s pomocí medikace je opravdu o něco pohodlnější, minimálně v té představě, že se člověk nebude muset takzvaně tolik hlídat. Nabude dojmu, že když užívá lék, má lepší sebekontrolu, což je typicky to, v čem selháváme. Takže se to jeví jako relativně bezpracná forma hubnutí. Což sice není tak úplně pravda, ale bezpochyby právě proto je to tak atraktivní. Současně za nás ale nehubne lék. Pokud se nemýlím, pořád je potřeba mít nižší energetický příjem než výdej. Účinek toho léku je poměrně pestrý, ale hubnutí opravdu nezpůsobuje. Skutečně ovlivňuje to, jaké množství jídla sníme, díky čemuž jsme v kalorickém deficitu a ztrácíme tělesnou hmotnost. Je pravda, že moderní, kombinované léky už nedodávají jen GLP-1 hormon, ale mají třeba i vliv na metabolické nastavení organismu, ale primární účinek je ten, o kterém jsme mluvili.
Doporučil byste jinou metodu hubnutí člověku, který potřebuje zhubnout například 5 až 10 kilo, a jinou člověku, který potřebuje zhubnout 30 až 40 kilo?
Rozhodně. Už jenom z toho důvodu, že u lidí, kteří chtějí shodit jen pár kilo bez medicínské indikace, nemáme dobrá data, není to účel těchto léků. To znamená, že nemůžeme s jistotou říct, co se stane, pokud takový člověk bude léky užívat, protože k tomu nemáme dostatek vědeckých podkladů. Ostatně člověk, který má pět kilo nadváhu, by se k těmto lékům ani ofi ciálně neměl dostat, protože dnes máme preskripční hranici léčby u BMI nad hodnotu 30 u lidí, kteří nemají žádná další onemocnění. Takže lidem, kteří nepotřebují zhubnout víc než deset kilo, tato léčba rozhodně doporučená není.
Kolik kilogramů je tedy s léky možné zhubnout a jak dlouho je lze užívat?
To jsou dvě rozdílné otázky. V klinických studiích se bavíme typicky o zhruba 15 % původní hmotnosti u semaglutidu a až kolem 20 % původní hmotnosti u tirzepatidu, ale většinou v horizontu přibližně roku až roku a půl léčby, ne za pár měsíců. To je nepochybně velmi efektivní redukce hmotnosti a úbytky jsou opravdu velké. Problém je v tom, že pokud člověk jedl do té doby špatně, pak začne užívat léky a neprovede žádnou jinou změnu, jí stále špatně, jenom v menším množství. Sice tedy dochází k drastickým úbytkům na váze, ale bohužel se všemi vedlejšími efekty, jako je například úbytek svalové hmoty. To je jeden z důvodů, proč je potřeba při léčbě také například nutriční péče, aby člověk věděl, jakým způsobem se má stravovat.
A jak dlouho se to tedy dá vydržet?
To je dáno několika faktory. Třeba tím, jak se u nás typicky léky medikují. Bohužel se totiž dost často medikují s nějakým časovým nebo váhovým omezením. Typicky dokud nezhubnete na sto kilo, nebo naopak na šest měsíců. To je ale v rozporu s tím, jak léky fungují a co o nich víme ze studií. Zatím nemáme jednoznačná data, jak dlouho by se měly užívat. Co ale studie jasně ukazují je, že jde spíš o dlouhodobou léčbu: Dokud léky užíváme, drží se i váha, a po vysazení má tělo tendenci se vracet k situaci předtím. Zatím ještě v Česku nemáme dlouhodobé zkušenosti s vysazováním, protože u nás jsou zatím lidé většinou ve fázi užívání. Jedeme tedy na té úvodní euforické vlně a uvidíme, jaké to bude, až opadne.
Mozek nezajímá, jak vypadáme v plavkách, jeho úkolem je, abychom přežili za všech okolností.
Regulují léky i to, na co máme chuť? To znamená, že pokud jsme předtím toužili po pizze, teď budeme tíhnout ke kuřeti a zelenině?
Reaktivita na užívání léku je poměrně pestrá. Někdo přestane mít chuť na alkohol, na tučné věci, na sladké a podobně, ale stejně tak jsou mezi uživateli lidé, kteří žádnou změnu chutí nezaznamenali. Takže mají chuť stále na to stejné, jen třeba ne tak velkou, nebo ne na tak velké množství. Určitě nemáme k dispozici data, že by docházelo k nějakému významnému zlepšení chutí. Na druhou stranu, pokud bychom si to rozebrali, pak účinkem léku je to, že snižuje naši chuť a do jisté míry mění i to, jakým způsobem si náš mozek jídlo vybere. Mozek nezajímá, jak vypadáme v plavkách, jeho úkolem je, abychom přežili za všech okolností. Za stovky a tisíce let se velmi dobře vytrénoval, aby spolehlivě poznal, které jídlo nám přinese dostatek kalorií, a přesně takové jídlo nám tím pádem přináší největší hédonickou odezvu, největší potěšení. Není divu, že je to právě jídlo tučné a sladké. V momentě, kdy ale zredukujeme potřebu se najíst, pak s ní skutečně může jít ruku v ruce i regulace toho, že na to tučné a sladké jídlo budeme mít mnohem menší chuť, protože víme, že je v tom spousta energie, kterou v daný moment nepotřebujeme a nechceme. Nicméně důkazů na to máme opravdu málo a například v souvislosti s alkoholem teprve zkoumáme, jestli by tyto léky mohly mít nějaký zajímavý vliv například při léčbě závislostí.
V jednom rozhovoru jste říkal, že obézní lidé nemají menší znalosti v oblasti výživy než lidé, kteří nadváhu nemají. Není tedy omezená chuť a hlad během léčby ideální doba na to, jak se naučit jíst správně?
Samozřejmě že je, ale musí vás někdo vést. To, že každý z nás má nějaké znalosti v oblasti výživy, znamená, že nemusíme nikomu vysvětlovat, že brambůrky nejsou zdravé a jsou velmi tučně. Nic to ale nemění na tom, že když na ně má člověk obrovskou chuť, tak ho to moc nezajímá. A to, že na ně díky lékům teď zrovna chuť nemáte, neznamená, že začnete dbát na správnou skladbu jídla. Ta totiž primárně nesouvisí s exaktní znalostí, kolik bychom čeho měli jíst, ale spíš se znalostí toho, co naše tloustnutí ovlivňuje negativně, a co pozitivně. Pokud najednou přestanete jíst dorty a fastfood a postavíte svůj jídelníček výlučně na zelenině, to také není dobré. Proto je potřeba, aby k léčbě byla například přidružena nutriční péče, která není redukována jen na dodávání znalostí a výživových hodnot. Jde o vysoce individualizovanou záležitost, která pracuje i s tím, že každý máme jinou práci, jiné možnosti, jiný přístup ke stravování, což jsou všechno faktory, které nutriční terapeut zohledňuje.
Co se tedy pravděpodobně stane v momentě, kdy léčbu injekcemi ukončíme?
Představte si lidi s obezitou jako lidi, kteří neumí jezdit na kole. Pokaždé, když se na něj posadí, tak spadnou. Zkoušejí to a snaží se, protože by na tom kole opravdu strašně moc chtěli jezdit, a soustavně padají, neboť toho prostě nejsou schopni. V ten moment jim na kolo připevníte postranní kolečka, pevný opěrný bod, který je žádným způsobem nevychyluje z rovnováhy. Co se stane? Budou jezdit perfektně, rychle, nebudou mít žádný problém. Jenže v momentě, kdy jim kolečka vezmete, znovu spadnou, protože už nebudou mít opěrný bod a zároveň stále nebudou umět udržet rovnováhu. V podstatě to stejné se stane, když jako obézní člověk vysadíte lék. Pokud jste se po celou dobu léčby neučili, jak se stravovat správně, dostanete se do situace, jako kdyby vám sundali ona přídavná kolečka.
A co kdybychom během léčby dávky léku postupně snižovali? Tedy jakoby uvolňovali pomocná kolečka?
To je jedna z teorií, ale problém je v tom, že zatím neexistuje žádná spolehlivá studie, která by nám řekla, jak to dělat správně, aby nedocházelo k opětovnému tloustnutí. Čili my opravdu v této chvíli nevíme, jak správně lék snižovat a jakou jeho dávku dlouhodobě udržovat, aby v pacientech vznikla schopnost si hlad a chuť k jídlu samostatně regulovat. Což je další potíž těchto léků, v dnešní době je ještě neumíme spolehlivě vysadit. Zatím jakákoli forma vysazení fungovala tak, jako když odděláte kolečka a člověk začne zase padat na zem.
Máme už nějaká data i na to, kolik lidí se po vysazení léků vrátilo na hmotnost, jakou měli před začátkem léčby?
Podle dosavadních studií to vypadá, že u naprosté většiny lidí dojde po vysazení léků k částečnému nebo úplnému návratu hmotnosti. Otázka tedy není, jestli po vysazení přiberete, ale spíš kolik a jak rychle. Víme, že za rok až dva lidé nepřibrali úplně na svoji původní váhu před hubnutím, už ale nejsme schopní říct, kolik budou vážít třeba za pět let. Máme zkrátka zatím pořád málo dat.
Proč tedy u léků nezůstat napořád, podobně jako u léků na vysoký tlak nebo cukrovku?
To je samozřejmě možnost, ale jak se ukazuje, lidé nejspíše nechtějí. Podle dat je do roka vysadí zhruba polovina i více uživatelů, do dvou let pak téměř 80% lidí. Bohužel spolehlivě nevíme, proč tomu tak je. Určitě v tom jistou roli hraje fakt, že léčba je poměrně finančně nákladná, je provázena nežádoucími účinky, únavou z ní, ale zdá se, že důvodů je víc. Existují také velmi silné psychologické teorie, například teorie hédonické adaptace, která říká, že když člověk dosáhne velkého pocitu štěstí a radosti z toho, že se mu podařilo zredukovat svoji hmotnost, líbí se sám sobě v zrcadle a dostává komplimenty, pak ho to udržuje ve změně návyku, což platí i pro hubnutí za pomoci léků. Jenže po čase se tento stav radosti začne vracet zase do normálu, lidé už vám tolik neříkají, jak vám to sluší, vy sami si zvyknete na to, co vidíte v zrcadle, a pocit štěstí začne přirozeně klesat. Jenže s ním začne klesat také naše motivace udržet si zdravější návyky. A my víme, že se tak stane mnohem dřív, než se návyky dokážou utvrdit. Dokonce víme také to, že onen pocit štěstí může klesat až rok poté, co jsme shodili, a ačkoli se tedy celou dobu udržujeme, najednou už nechceme. My přece nejsme nemocní, proč bychom brali nějaké léky, vždyť teď už vypadáme skvěle. Takže lidé lék vysadí a začnou zase nabírat.
V podstatě mi říkáte, že i když zhubneme jakýmkoli způsobem, stejně to časem zase nabereme zpátky?
Tak to není. Spíš tím chci říct, že i když máme spoustu spolehlivých způsobů včetně léků, jak dobře zredukovat hmotnost, nemáme zatím žádný spolehlivý recept na to, jak dlouhodobě pracovat s příčinou, tedy s deregulací hladu a chuti. Léky ukazují určitou naději, protože to dokážou regulovat chemickou cestou, nicméně, jak už jsem řekl, netušíme, proč je lidé vysazují. Jediné, co nám z toho plyne, je fakt, že obezitu je potřeba léčit komplexně, tedy nejen léky nebo dietou, ale také s pomocí psychologa, nutričního terapeuta a všemi prostředky současně.
Takže obezitu nejsme schopni zvládnout sami?
Je potřeba si uvědomit, že vyléčení obezity nespočívá v úbytku hmotnosti. Skutečnost, že zhubneme, neznamená, že se vyléčíme z obezity. Obézní člověk, který zhubne, stále zůstává velmi rizikový. Lidé to neradi slyší, ale je to prostě fakt.
Pokud mám tedy BMI nad 30 a potřebuji zhubnout desítky kilogramů, co je ta správná cesta? Co bych měla dělat?
Pokud se rozhodnete pro medikamentózní léčbu, je potřeba navštívit odborníka, specialistu, ideálně dietologa, který má s takovou medikací zkušenosti. Takže v první řadě se potřebujete nechat dobře medikovat, aby se například vedlejší účinky objevily jen v minimální míře. Dále je dobré si uvědomovat, že zhubnutí neznamená, že to bude dobré. Ta cesta je dlouhá a její součástí by rozhodně měla být psychoterapeutická péče. Z mé zkušenosti by s ní naprostá většina lidí měla začít v momentě, kdy dosáhne svého cíle, tedy když zhubnou na váhu, na které chtějí být. Ať už se rozhodnou léky vysadit, nebo v jejich užívání pokračovat, měla by v ten moment nastoupit dlouhodobá psychoterapeutická podpora, protože kombinace zhubnutí a terapie může zvýšiť šanci na mnohem trvalejší udržení hmotnosti. A co je hlavní, může vrátit člověku pocit, že to konečně není každodenní boj, ale systém, který vydrží i ve slabší chvíli.
Mgr. Martin Cvrkal
Psycholog a psychoterapeut, který se více než 14 let věnuje pomoci lidem s obezitou a nadváhou. Za tuto dobu prošlo jeho centry Victus více než 3000 klientů.
Vystudoval jednooborovou psychologii na University of New York in Prague a absolvoval pětiletý akreditovaný výcvik v KBT pro zdravotnictví. Mimo jiné je také vedoucím výzkumného centra psychologických souvislostí obezity na University of New York in Prague a členem České obezitologické společnosti JEP.
Zdroj: autorský rozhovor
